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Je soussigné
(nom + prénom), né le (date et lieu de naissance),
demeurant à (adresse),
reconnaît devoir à Monsieur (nom + prénom),
demeurant à (adresse),
la somme de (en chiffres et en lettres), montant du prêt
qu'il m'a consenti à ce jour, pour remise (d'espèces
ou par remise d'un chèque n°
tiré
sur la banque X
.., daté du ../../.. ou
par virement à mon compte à la banque X
).
Je m'engage expressément à lui rembourser cette
somme, au plus tard le ../../.. aux intérêts
au taux de
% par an depuis ce jour jusqu'à
celui du paiement.
(Il vous est possible de prévoir un plan de remboursement
indiquant :le montant et le nombre de mensualités ;
la périodicité des échéances ;
la date du premier règlement.)
Fait à
. Le ../../..
Signature
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