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Procès-verbal

Exemple

 
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Particulier: contestation d'une amende
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Nom, prénoms
Adresse

 

Monsieur le Procureur de la République (si dépasse le délai de 30 jours)
ou service indiqué sur l'avis de contravention
Adresse
Code postal, ville


 <Lieu, date>

Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Procureur de la République (ou Monsieur),

J'ai été verbalisé par un agent de police le (date) à (l'heure) sur la route (indiqué sommairement le lieu où se tenait le contrôle) selon le procès verbal numéro ……… que je joins à la présente.

Je souhaite être exonéré du paiement de cette contravention. En effet, (indiquer la raison de cette contestation ; ex : absence de panneau d'interdiction de stationner).

Je vous saurai gré de bien vouloir prendre en considération ma requête.

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur de la République (ou Monsieur), à l'assurance de mes sentiments distingués.

Signature

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