Nom, prénoms
Adresse

Destinataire
Adresse
Code postal, ville

Madame, Monsieur,

Afin de financer l'achat de :...................... j'ai contracté le........auprès de votre établissement un emprunt immobilier N° ......................pour un montant de ........

Je souhaiterais effectuer un remboursement anticipé comme le prévoit l'article L312-21 du code de la consommation.

Afin de connaitre avec exactitude le coût de cette opération, je vous demande de bien vouloir m'indiquer le montant du capital restant du, ainsi que les pénalités prévues dans le contrat initial et le montant des frais divers.

Dans l'attente de votre réponse par écrit, je vous prie de croire, madame, monsieur, en l'assurance de ma considération distinguée.

<signature>

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