Mr X

Adresse

N° téléphone

N° de compte

                                                                  Banque X

                                                                  Adresse

Je soussigné, M. (nom et prénom)

bénéficiaire du chèque n° ...............................

émis le ............................................................

de F ..................................................................

par M. (ou la société) ...................................................................

compte n° ..........................................

tiré sur la Banque ⁽¹⁾ ....................................................................

déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision de ce chèque, et à renoncer à tout recours contre la Banque ⁽¹⁾ au sujet de ladite provision.

Je m'engage à remettre à la Banque ⁽¹⁾ le chèque en question, que je n'ai pas endossé, si je parviens à le retrouver ou si je rentre en sa possession, en y portant la mention
" Frappé d'opposition le ...................., annulé ".

                              Fait à .................... , le ...................

                              Signature

(1)  Nom de la Banque sur laquelle le chèque a été tiré