Mr X.....................
Adresse
N° téléphone
N° de compte

Banque X
Adresse

Messieurs,

Je soussigné, M. (nom et prénom)

titulaire du compte n° ..........................................................

ouvert auprès de votre établissement, déclare faire opposition au paiement du (des) chèque(s) suivant(s) :

Chèque n° ..........................., montant ................................................. F.

Chèque n° ..........................., montant ................................................. F.

Chèque n° ..........................., montant ................................................. F.

Pour le motif suivant :

- perte (1) (2), vol (1) (2), utilisation frauduleuse du chèque (1), redressement ou liquidation judiciaire du porteur (1) .

J'ai (je n'ai pas) déposé plainte auprès des services de police ou de gendarmerie.

Je garantis la Banque ............................................... (3) de toutes conséquences pouvant éventuellement résulter du refus de paiement, ou du paiement en cas de présentation par un tiers qui s'en serait fait reconnaître judiciairement en possession légale.

J'ai été informé que toute opposition qui n'aurait pas été justifiée par le motif que j'ai indiqué, m'exposerait aux peines prévues par l'article 66 du décret-loi du 30 octobre 1935.

J'ai bien noté que la présente opposition sera déclarée à la Banque de France et donnera lieu à l'inscription au Fichier National des Chèques Irréguliers (FNCI).

Fait à .................... , le ...................

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.

(2) En cas de perte ou de vol , joindre une lettre de désistement du bénéficiaire.

(3) Nom de la Banque sur laquelle le chèque a été tiré.